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书写“天书病历”被判担责,这就对了


2018-12-27 09:57:08  来源:浏阳网


 
  “电子病历”毕竟还是由人来操弄,认真负责的态度,以及制度上对认真负责态度的引导,依然必不可少。
 
  董怀国
 
  近日,由最高人民法院司法案例研究院主办的第十三期“案例大讲坛”上,专家提到一个案例,在一起医疗损害责任纠纷案中,医务人员在病历手册上书写的门急诊病历字迹潦草以致难以辨认,导致司法鉴定机构在进行医疗过错及因果关系的鉴定中无法识别病历内容。最终司法鉴定机构出具的鉴定意见为该院的医疗过错参与度为10%-80%。(12月16日《工人日报》)
 
  “天书病历”很多人都见过,或者听说过,就是医生写出来的诊断记录等信息根本无法识别。我们可以将这理解为医生的任务重,时间紧,所以必须用写“天书”的办法来争分抢秒。但是不要忘记了,病历是病人看病的重要依据,在就诊的整个环节中,字迹不说工整,起码要保证整个诊断环节中的所有参与者(包括患者)都能够认得出来,才能够避免医生的专业诊断不被误会或者遗漏,才能保障患者在就诊过程中的知情权。所以,写出“天书病历”,不管出于什么原因,说到底还是因为工作上责任心不够,对患者尊重不够。
 
  正因为此,相关部门对于医生书写病历出台了制度要求。原卫生部要求从2010年3月1日起,在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》,明确规定病历书写应文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。在《病历书写基本规范》实施之前,《处方管理办法》也对处方书写进行了相应的规范。这样的硬性规定,其实在医务人员内部也是得到了广泛的支持。2016年12月,新疆中医医院呼吸一科医生马红霞手写的一份会诊记录单因为字迹工整清晰而走红网络,赢得点赞无数。马红霞说,将病例写工整是相互尊重,与人方便也是与己方便。
 
  马红霞所说的“与人方便也是与己方便”,今天得到了印证。本文开头提到的这起医疗纠纷,司法鉴定机构出具的鉴定意见为该院的医疗过错参与度为10%-80%,这个跨度如此之大,其实是不常见的,对医院方很是不利。毕竟,在涉及告知义务是否履行的问题上,相关法律明确规定医院承担举证责任,医院完成病历的书写制作应符合法律规定和医疗规范,由于病历书写问题影响鉴定的不利的后果应该由医疗机构承担。具体到这个案件来说,在法庭上医院方想要说服法官判决医院承担10%的责任而不是80%的责任,何其之难?毫不夸张地说,医院其实是被这张“天书病历”坑了。
 
  事实已经证明,“天书病历”不管是出于个人书写习惯,还是出于工作态度不端正,制度设计和法律规定上都明确了其不利后果应该由医院承担。所以对于医院来说,理当吸取相关教训,用规章和法律条文规范自身的管理。对于病历,要加强监督检查,避免出现病历书写不规范。同时,应该从根本上健全医疗查询制度,更加充分保证患者知情权,减少医患纠纷的产生。现在不少医院推行“电子病历”,这当然能有效减少“天书病历”的产生。但是“电子病历”毕竟还是由人来操弄,认真负责的态度,以及制度上对认真负责态度的引导,依然必不可少。

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